Najczęściej zadawane
pytania
JAKIE SĄ OBJAWY PÓŁPAŚCA?
Charakterystycznym objawem półpaśca jest bolesna lub swędząca wysypka pęcherzykowa, która
występuje po jednej stronie ciała lub twarzy. Obszar zajęty wysypką jest zwykle ograniczony i zajmuje
powierzchnię od 1 do 2 dermatomów unerwionych przez zajęte nerwy. Ponieważ zmiany występują po jednej stronie i
zwykle nie przekraczają linii środkowej ciała, a najczęstszą lokalizacją półpaśca są nerwy międzyżebrowe – stąd
pochodzi nazwa choroby „pół-pasiec”.1-3
Półpasiec przebiega najczęściej w zlokalizowanej postaci skórnej. Do 25% przypadków to półpasiec oczny.4 W takiej sytuacji zmiany mogą pojawić się zarówno na skórze powieki górnej, grzbietu nosa i okolicy czołowej, spojówce, jak i na samej rogówce, co może prowadzić do powstania w niej bardzo bolesnych owrzodzeń. Rzadziej choroba przebiega jako półpasiec uszny, uogólniony (rozsiany), krwotoczny lub w innej postaci.2-3
Pojawienie się zmian skórnych zazwyczaj poprzedzają objawy zwiastunowe, takie jak: świąd, pieczenie, mrowienie, przeczulica lub ból (ciągły lub napadowy). Z kolei w czasie ustępowania choroby dochodzi do zasychania pęcherzyków, pękania i powstawania nadżerek pokrytych surowiczymi lub surowiczo-krwotocznymi strupami, które odpadają (często pozostawiając przebarwienia w miejscu ustępujących wykwitów).3 Jednym z podstawowych objawów w ostrej fazie półpaśca jest ból, który u około 40% chorych może mieć duże nasilenie.3
Półpasiec przebiega najczęściej w zlokalizowanej postaci skórnej. Do 25% przypadków to półpasiec oczny.4 W takiej sytuacji zmiany mogą pojawić się zarówno na skórze powieki górnej, grzbietu nosa i okolicy czołowej, spojówce, jak i na samej rogówce, co może prowadzić do powstania w niej bardzo bolesnych owrzodzeń. Rzadziej choroba przebiega jako półpasiec uszny, uogólniony (rozsiany), krwotoczny lub w innej postaci.2-3
Pojawienie się zmian skórnych zazwyczaj poprzedzają objawy zwiastunowe, takie jak: świąd, pieczenie, mrowienie, przeczulica lub ból (ciągły lub napadowy). Z kolei w czasie ustępowania choroby dochodzi do zasychania pęcherzyków, pękania i powstawania nadżerek pokrytych surowiczymi lub surowiczo-krwotocznymi strupami, które odpadają (często pozostawiając przebarwienia w miejscu ustępujących wykwitów).3 Jednym z podstawowych objawów w ostrej fazie półpaśca jest ból, który u około 40% chorych może mieć duże nasilenie.3
CZY PÓŁPASIEC JEST ZARAŹLIWY?
Półpasiec jest zaraźliwy dla otoczenia. Po kontakcie z chorym na półpasiec osoby podatne na zakażenie mogą zachorować
na ospę wietrzną. Wirus VZV (ang. Varicella Zoster Virus) - wirus ospy wietrznej i półpaśca, który wywołuje ospę
wietrzną i półpasiec, może przenosić się z osoby z aktywnym półpaścem na osoby podatne na zakażenie VZV, czyli
takie, które dotąd nie chorowały na ospę wietrzną. W takich przypadkach może dojść do rozwoju ospy wietrznej, natomiast nie rozwinie
się bezpośrednio półpasiec. Półpasiec jest znacznie mniej zaraźliwy niż ospa wietrzna i ryzyko zakażenia wirusem VZV po
kontakcie z chorym na półpasiec jest stosunkowo małe. Szacuje się, że o ile po kontakcie z ospą wietrzną zachoruje 9 na 10 osób wrażliwych
na zachorowanie, to po kontakcie z półpaścem około 4 na 10 wrażliwych osób.2,5
Wirus VZV rozprzestrzenia się poprzez bezpośredni kontakt z płynem występującym w wykwitach półpaścowych (pęcherzykach). Chorzy na półpasiec są zaraźliwi dla otoczenia w fazie nieprzyschniętej wysypki pęcherzykowej, natomiast nie są zaraźliwi przed wystąpieniem wysypki ani po zaschnięciu pęcherzyków z wytworzeniem strupków. Zaleca się, by osoba chora na półpasiec przykrywała wysypkę odzieżą, co znacznie zmniejsza zaraźliwość dla otoczenia.5
Wirus VZV rozprzestrzenia się poprzez bezpośredni kontakt z płynem występującym w wykwitach półpaścowych (pęcherzykach). Chorzy na półpasiec są zaraźliwi dla otoczenia w fazie nieprzyschniętej wysypki pęcherzykowej, natomiast nie są zaraźliwi przed wystąpieniem wysypki ani po zaschnięciu pęcherzyków z wytworzeniem strupków. Zaleca się, by osoba chora na półpasiec przykrywała wysypkę odzieżą, co znacznie zmniejsza zaraźliwość dla otoczenia.5
CO TO JEST PÓŁPASIEC?
Półpasiec jest chorobą zakaźną wywoływaną przez ten sam wirus, który wywołuje ospę
wietrzną. Wirus ten określany jest jako VZV (ang. Varicella Zoster Virus) - wirus ospy
wietrznej i półpaśca. Po pierwotnym zakażeniu VZV rozwija się ospa wietrzna. Po wyzdrowieniu
z ospy wietrznej, wirus VZV pozostaje w organizmie w grzbietowych zwojach nerwowych
w postaci uśpionej, nieaktywnej, co określa się jako latencję wirusa. Z przyczyn, które
nie zostały w pełni poznane, najprawdopodobniej z powodu spadku odporności, zwykle wiele
lat później dochodzi do mnożenia się wirusa VZV i reaktywacji zakażenia, co objawia się jako półpasiec.1-4
Głównym objawem półpaśca jest bolesna lub swędząca wysypka, zwykle na tułowiu, po jednej stronie ciała lub twarzy. Ponieważ zmiany występują po jednej stronie i zwykle nie przekraczają linii środkowej ciała, a najczęstszą lokalizacją półpaśca są nerwy międzyżebrowe – stąd pochodzi nazwa choroby „pół-pasiec”.2
Głównym objawem półpaśca jest bolesna lub swędząca wysypka, zwykle na tułowiu, po jednej stronie ciała lub twarzy. Ponieważ zmiany występują po jednej stronie i zwykle nie przekraczają linii środkowej ciała, a najczęstszą lokalizacją półpaśca są nerwy międzyżebrowe – stąd pochodzi nazwa choroby „pół-pasiec”.2
JAK BOLI PÓŁPASIEC?
Jednym z podstawowych objawów w ostrej fazie półpaśca jest ból, który u około 40% chorych
może mieć duże nasilenie, oceniane na 6 lub 7 punktów w 10-punktowej skali numerycznej (NRS).3
Ból może być także objawem zwiastunowym półpaśca i wystąpić jeszcze przed wystąpieniem zmian skórnych. Może to być ból ciągły lub przerywany, częsty lub sporadyczny, piekący, kłujący, pulsujący, czasem wyzwalany głównie przez dotyk. Nieprzyjemne doznania w tej okolicy mogą mieć też postać świądu skóry lub uczucia mrowienia i innych parestezji (nieprzyjemnych wrażeń, takich jak pieczenie, drętwienie, kłucie). Ból i parestezje występują w dzień i w nocy i pojawiają się zwykle 3–4 dni przed wykwitami skórnymi. Czasem utrzymują się ponad tydzień po ustąpieniu zmian skórnych.2
Ból jest też jednym z najczęstszych powikłań półpaśca określanym jako neuralgia popółpaścowa.1-3 Rozpoznaje się ją, gdy ból w obrębie zajętego dermatomu utrzymuje się przez >3 miesiące od wystąpienia zmian na skórze. Neuralgia popółpaścowa może wystąpić nawet u 30% pacjentów, którzy chorowali na półpasiec.6 U około 20% chorych istotny klinicznie ból utrzymuje się przez >1 rok.3 Ma on charakter głównie neuropatyczny, powoduje znaczne cierpienie i istotnie obniża jakość życia chorego (opisywano nawet podejmowane pod jego wpływem próby samobójcze), a przy tym nierzadko jest niedostatecznie kontrolowany, do czego przyczynia się względnie mała skuteczność leczenia objawowego.3
Ból może być także objawem zwiastunowym półpaśca i wystąpić jeszcze przed wystąpieniem zmian skórnych. Może to być ból ciągły lub przerywany, częsty lub sporadyczny, piekący, kłujący, pulsujący, czasem wyzwalany głównie przez dotyk. Nieprzyjemne doznania w tej okolicy mogą mieć też postać świądu skóry lub uczucia mrowienia i innych parestezji (nieprzyjemnych wrażeń, takich jak pieczenie, drętwienie, kłucie). Ból i parestezje występują w dzień i w nocy i pojawiają się zwykle 3–4 dni przed wykwitami skórnymi. Czasem utrzymują się ponad tydzień po ustąpieniu zmian skórnych.2
Ból jest też jednym z najczęstszych powikłań półpaśca określanym jako neuralgia popółpaścowa.1-3 Rozpoznaje się ją, gdy ból w obrębie zajętego dermatomu utrzymuje się przez >3 miesiące od wystąpienia zmian na skórze. Neuralgia popółpaścowa może wystąpić nawet u 30% pacjentów, którzy chorowali na półpasiec.6 U około 20% chorych istotny klinicznie ból utrzymuje się przez >1 rok.3 Ma on charakter głównie neuropatyczny, powoduje znaczne cierpienie i istotnie obniża jakość życia chorego (opisywano nawet podejmowane pod jego wpływem próby samobójcze), a przy tym nierzadko jest niedostatecznie kontrolowany, do czego przyczynia się względnie mała skuteczność leczenia objawowego.3
DLACZEGO PÓŁPASIEC BOLI?
Ból w przebiegu półpaśca towarzyszy prawie wszystkim pacjentom i z reguły jest to ból silny.18 Wynika on
przede wszystkim z uszkodzenia nerwów czuciowych. Często ma charakter przerywany i nie wiąże się z działaniem
czynników zwenętrznych. Paradoksalnie, obszary skóry, którym brak prawidłowej wrażliwości na dotyk, mogą być narażone
na natężone odczuwanie bólu. Jest to zjawisko allodynii – nawet lekki dotyk lub ocieranie ubrania, może być odbierane
jako bolesne. U części pacjentów ból utrzymuje się, mimo że wysypka skórna się zagoiła. Jest to tzw. nerwoból
popółpaścowy (neuralgia popółpaścowa) który jest wyniszczającym i trudnym do leczenia powikłaniem półpaśca.7,8
GDZIE UMIEJSCAWIA SIĘ PÓŁPASIEC?
Wysypka półpaścowa najczęściej jest umiejscowiona na ograniczonym obszarze skóry, zwykle w obrębie
jednego dermatomu tj. obszaru skóry unerwianego przez jeden nerw rdzeniowy. Zmiany skórne lokalizują
się zwykle na tułowiu lub kończynach po jednej stronie. W ponad 50% przypadków półpasiec obejmuje nerwy
międzyżebrowe – stąd pochodzi nazwa choroby „pół-pasiec”. W 10-25% przypadków występuje półpasiec oczny.2,7
Wyróżnia się wiele innych postaci półpaśca, np.: krwotoczną, zgorzelinową, odmianę dotyczącą jamy ustnej, uszną (zespół Ramseya-Hunta), nerwów czaszkowych, szyjną, piersiową, okolicy krocza, trzewną, uogólnioną (rozsianą), półpasiec u osób zakażonych HIV i chorych na AIDS, a także półpasiec u dzieci. Do niezwykłych postaci należy półpasiec bezbólowy i postać półpaśca w którym nie stwierdza się zmian skórnych (zoster sine herpete).9
Wyróżnia się wiele innych postaci półpaśca, np.: krwotoczną, zgorzelinową, odmianę dotyczącą jamy ustnej, uszną (zespół Ramseya-Hunta), nerwów czaszkowych, szyjną, piersiową, okolicy krocza, trzewną, uogólnioną (rozsianą), półpasiec u osób zakażonych HIV i chorych na AIDS, a także półpasiec u dzieci. Do niezwykłych postaci należy półpasiec bezbólowy i postać półpaśca w którym nie stwierdza się zmian skórnych (zoster sine herpete).9
CZY MOŻNA SIĘ ZARAZIĆ PÓŁPAŚCEM?
Ospę wietrzną i półpasiec wywołuje ten sam wirus VZV (ang. Varicella Zoster Virus) - wirus ospy
wietrznej i półpaśca. Nie można zarazić się półpaścem, w wyniku kontaktu z osobą chorą na półpasiec. Półpasiec
jest reaktywacją utajonego zakażenia wirusem VZV, co oznacza, że może on wystąpić tylko u osób, które w przeszłości
chorowały na ospę wietrzną lub znacznie rzadziej, zostały zaszczepione przeciw ospie wietrznej.2,10
Osoba podatna na zakażenie VZV (czyli, osoba która nie chorowała na ospę wietrzną ani nie została zaszczepiona przeciwko ospie wietrznej) zarówno po kontakcie z ospą wietrzną, jak i z półpaścem zachoruje na ospę wietrzną.2,5
Półpasiec jest jednak znacznie mniej zaraźliwy niż ospa wietrzna. Szacuje się, że o ile po kontakcie z ospą wietrzną zachoruje 9 na 10 osób wrażliwych na zachorowanie, to po kontakcie z półpaścem około 4 na 10 wrażliwych osób.5
Osoba podatna na zakażenie VZV (czyli, osoba która nie chorowała na ospę wietrzną ani nie została zaszczepiona przeciwko ospie wietrznej) zarówno po kontakcie z ospą wietrzną, jak i z półpaścem zachoruje na ospę wietrzną.2,5
Półpasiec jest jednak znacznie mniej zaraźliwy niż ospa wietrzna. Szacuje się, że o ile po kontakcie z ospą wietrzną zachoruje 9 na 10 osób wrażliwych na zachorowanie, to po kontakcie z półpaścem około 4 na 10 wrażliwych osób.5
JAK DŁUGO TRWA PÓŁPASIEC?
Faza objawów zwiastunowych półpaśca może trwać od 4 dni do 2 tygodni, faza ostra utrzymuje się
zwykle od 2 do 4 tygodni, faza przewlekła do 3 miesięcy. U części pacjentów (do 30%) rozwija
się neuralgia popółpaścowa, która jest najczęstszym powikłaniem półpaśca. Neuralgia popółpaścowa, którą
definiuje się jako ból neuropatyczny utrzymujący się powyżej 90 dni od wystąpienia wysypki półpaścowej, może
trwać przez miesiące a nawet lata.11-16 Około 20% pacjentów zgłasza znaczne dolegliwości bólowe przez ponad 1 rok.3
CZY MOŻNA ZACHOROWAĆ POWTÓRNIE?
Przechorowanie półpaśca nie chroni przed ponownym wystąpieniem tej choroby.3 Nawroty
półpaśca nie ograniczają się tylko do osób z obniżoną odpornością. Badania w populacji
ogólnej wskazują, że do 10% osób może doświadczyć nawrotu półpaśca w ciągu pierwszej dekady po pierwszym epizodzie półpaśca.17
Do czynników predysponujących do nawrotu półpaśca należą: płeć żeńska, obniżona odporność, choroby współistniejące, długotrwały ból po pierwszym epizodzie półpaśca, półpasiec oczny.2
Do czynników predysponujących do nawrotu półpaśca należą: płeć żeńska, obniżona odporność, choroby współistniejące, długotrwały ból po pierwszym epizodzie półpaśca, półpasiec oczny.2
KTO MOŻE ZACHOROWAĆ NA PÓŁPASIEC?
Półpasiec wywołuje ten sam wirus, który jest przyczyną ospy wietrznej. Jest to wirus VZV (ang. Varicella Zoster Virus) - wirus
ospy wietrznej i półpaśca. Wirus VZV po przebyciu zachorowania na ospę wietrzną pozostaje w zwojach nerwowych
pacjenta w formie nieaktywnej (uśpionej) i w sytuacji wystąpienia osłabienia odporności ulega reaktywacji powodując wystąpienie
półpaśca. Wirus VZV może się uaktywnić nawet po wielu latach, powodując półpasiec.2,10
Półpasiec może wystąpić u osób, które wcześniej chorowały na ospę wietrzną lub (znacznie rzadziej) zostały zaszczepione przeciwko ospie wietrznej. Ponieważ właściwie cała populacja polska po 50. roku życia przebyła ospę wietrzną, w praktyce wszystkie osoby po 50 roku życia są narażone na ryzyko półpaśca.2
Głównym czynnikiem rozwoju półpaśca jest wiek. Ryzyko półpaśca gwałtownie wzrasta po 50. roku życia. Po 85. roku życia ryzyko półpaśca wynosi 50%. Podobnie wraz z wiekiem gwałtownie wzrasta ryzyko rozwoju powikłania półpaśca – neuralgii popółpaścowej.2,3
Innymi czynnikami ryzyka rozwoju półpaśca są: nowotwory złośliwe, leczenie immunosupresyjne (np. glikokortykosteroidy, leki podawane po przeszczepieniu narządów), leczenie statynami, cukrzyca, zakażenie HIV i inne przyczyny znacznego upośledzenia odporności komórkowej.2,3
Półpasiec może wystąpić u osób, które wcześniej chorowały na ospę wietrzną lub (znacznie rzadziej) zostały zaszczepione przeciwko ospie wietrznej. Ponieważ właściwie cała populacja polska po 50. roku życia przebyła ospę wietrzną, w praktyce wszystkie osoby po 50 roku życia są narażone na ryzyko półpaśca.2
Głównym czynnikiem rozwoju półpaśca jest wiek. Ryzyko półpaśca gwałtownie wzrasta po 50. roku życia. Po 85. roku życia ryzyko półpaśca wynosi 50%. Podobnie wraz z wiekiem gwałtownie wzrasta ryzyko rozwoju powikłania półpaśca – neuralgii popółpaścowej.2,3
Innymi czynnikami ryzyka rozwoju półpaśca są: nowotwory złośliwe, leczenie immunosupresyjne (np. glikokortykosteroidy, leki podawane po przeszczepieniu narządów), leczenie statynami, cukrzyca, zakażenie HIV i inne przyczyny znacznego upośledzenia odporności komórkowej.2,3
Referencje:
1. CDC Shingles Symptoms and Complications. cdc.gov/shingles/signs-symptoms [dostęp: listopad 2024]
2. Kuchar E. Półpasiec - objawy, przyczyny, powikłania, leczenie. Mp.pl https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-wirusowe/158210,polpasiec-objawy-przyczyny-powiklania-leczenie [dostęp: listopad 2024]
3. Kuchar E. i wsp. Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko półpaścowi. https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/polpasiec-wytyczne/321988,szczepienie-przeciwko-polpascowi-zalecenia-grupy-ekspertow-ptw-ptmr-ptd-ptbb-i-ptn [dostęp: listopad 2024]
4. Harpaz R i wsp. MMWR Recomm Rep 2008;57:1-30.
5. Kuchar E. Półpasiec – od kiedy i do kiedy chory zaraża, czy może zarazić ospą wietrzną? https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/lista/82118,polpasiec-od-kiedy-i-do-kiedy-chory-zaraza-czy-moze-zarazic-ospa-wietrzna [dostęp: listopad 2024]
6. Kawai K i wsp. BMJ Open. 2014 Jun;4(6):e004833
7. Malec – Milewska M. Neuralgia popółpaścowa. Medycyna Paliatywna w Praktyce. 2012; 6,1:28-37.
8. Sampathkumar P. i wsp. Półpasiec i nerwoból popółpaścowy. Medycyna po Dyplomie 12, 2009 https://podyplomie.pl/medycyna/27083,polpasiec-i-nerwobol-popolpascowy?srsltid=AfmBOooT98BppJ2a7cdpDdKLqqIknPPOrznAQ4gAvaIF71Gt5jVj1qo_ [dostęp: listopad 2024]
9. Michalska – Bańkowska A. i wsp. Profilaktyka oraz leczenie ostrej i przewlekłej neuralgii związanej z półpaścem. Przegląd Dermatol. 2014, 101, 205-210.
10. NIZP-PZH Półpasiec Półpasiec - Szczepienia.Info [dostęp: listopad 2024]
11. Weinberg JM. J Am Acad Dermatol 2007;57:S130–135;
12. Harpaz R i wsp. MMWR Recomm Rep 2008;57:1‒30;
13. Johnson RW. Herpes 2007;Suppl 2;30–34;
14. Kawai K i wsp. BMJ Open 2014;4:e0048833.
15. Dworkin RH i wsp. Clin Infect Dis 2007;44:S1–26;
16. Dworkin RH i wsp. J Pain 2008;9:S37‒34; 7. Cohen, J N Engl J Med 2013;369:255–263
17. Parikh R i wsp. Herpes Zoster Recurrence: A Narrative Review of the Literature. Dermatol Ther (Heidelb) (2024) 14:569–592 https://doi.org/10.1007/s13555-024-01101-7 [dostęp: listopad 2024]
18. Termedia Kocot-Kępska M. Ból przy półpaścu trzeba leczyć. https://www.termedia.pl/neurologia/Bol-przy-polpascu-trzeba-leczyc-,55547.html [dostęp: listopad 2024
1. CDC Shingles Symptoms and Complications. cdc.gov/shingles/signs-symptoms [dostęp: listopad 2024]
2. Kuchar E. Półpasiec - objawy, przyczyny, powikłania, leczenie. Mp.pl https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-wirusowe/158210,polpasiec-objawy-przyczyny-powiklania-leczenie [dostęp: listopad 2024]
3. Kuchar E. i wsp. Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko półpaścowi. https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/polpasiec-wytyczne/321988,szczepienie-przeciwko-polpascowi-zalecenia-grupy-ekspertow-ptw-ptmr-ptd-ptbb-i-ptn [dostęp: listopad 2024]
4. Harpaz R i wsp. MMWR Recomm Rep 2008;57:1-30.
5. Kuchar E. Półpasiec – od kiedy i do kiedy chory zaraża, czy może zarazić ospą wietrzną? https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/lista/82118,polpasiec-od-kiedy-i-do-kiedy-chory-zaraza-czy-moze-zarazic-ospa-wietrzna [dostęp: listopad 2024]
6. Kawai K i wsp. BMJ Open. 2014 Jun;4(6):e004833
7. Malec – Milewska M. Neuralgia popółpaścowa. Medycyna Paliatywna w Praktyce. 2012; 6,1:28-37.
8. Sampathkumar P. i wsp. Półpasiec i nerwoból popółpaścowy. Medycyna po Dyplomie 12, 2009 https://podyplomie.pl/medycyna/27083,polpasiec-i-nerwobol-popolpascowy?srsltid=AfmBOooT98BppJ2a7cdpDdKLqqIknPPOrznAQ4gAvaIF71Gt5jVj1qo_ [dostęp: listopad 2024]
9. Michalska – Bańkowska A. i wsp. Profilaktyka oraz leczenie ostrej i przewlekłej neuralgii związanej z półpaścem. Przegląd Dermatol. 2014, 101, 205-210.
10. NIZP-PZH Półpasiec Półpasiec - Szczepienia.Info [dostęp: listopad 2024]
11. Weinberg JM. J Am Acad Dermatol 2007;57:S130–135;
12. Harpaz R i wsp. MMWR Recomm Rep 2008;57:1‒30;
13. Johnson RW. Herpes 2007;Suppl 2;30–34;
14. Kawai K i wsp. BMJ Open 2014;4:e0048833.
15. Dworkin RH i wsp. Clin Infect Dis 2007;44:S1–26;
16. Dworkin RH i wsp. J Pain 2008;9:S37‒34; 7. Cohen, J N Engl J Med 2013;369:255–263
17. Parikh R i wsp. Herpes Zoster Recurrence: A Narrative Review of the Literature. Dermatol Ther (Heidelb) (2024) 14:569–592 https://doi.org/10.1007/s13555-024-01101-7 [dostęp: listopad 2024]
18. Termedia Kocot-Kępska M. Ból przy półpaścu trzeba leczyć. https://www.termedia.pl/neurologia/Bol-przy-polpascu-trzeba-leczyc-,55547.html [dostęp: listopad 2024
